- Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình hoặc cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện) nơi xảy ra hành vi bạo lực gia đình ban hành quyết định cấm tiếp xúc khi thấy hành vi bạo lực gia đình gây tổn hại hoặc đe dọa gây tổn hại đến sức khỏe hoặc đe dọa tính mạng của người bị bạo lực gia đình. 

- Việc đề nghị cấm tiếp xúc có thể được thực hiện thông qua hình thức trực tiếp hoặc bưu chính hoặc điện tử. Trường hợp cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền đề nghị thì gửi đơn theo Mẫu số 06 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76 tới Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã (trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện) và phải được sự đồng ý của người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình.

- Trong thời hạn 12 giờ kể từ khi nhận được đề nghị cấm tiếp xúc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) phải xem xét quyết định áp dụng biện pháp cấm tiếp xúc (có thể trực tiếp hoặc phân công cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xác minh thông tin). Trường hợp không ra quyết định thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. 

- Công chức Văn hóa - xã hội hoặc Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã sẽ tham mưu Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành Quyết định cấm tiếp xúc theo mẫu số 07 của phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76. 

- Quyết định này sẽ được gửi cho những cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan để thực hiện.

 

Đơn đề nghị về việc cấm tiếp xúc theo Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) (Mẫu số 06 Nghị định 76).